Care Manager

Resumen:

El profesional de la salud lleva a cabo la revisión de la utilización y/o la atención telefónica al cliente; resolución de problemas, seguimiento y otros servicios relacionados para pacientes y miembros. Esta persona clave se centra en la participación, la educación y el empoderamiento de los miembros, estableciendo recomendaciones que controlan las condiciones de salud crónicas y conducen a estilos de vida más saludables. Debe estar disponible mientras el personal no clínico realiza la evaluación inicial.

Funciones esenciales:

• Brinda asesoramiento y consultas de salud por teléfono y/o en persona para participantes y miembros, al mismo tiempo que cumple con las políticas y los procedimientos de la empresa. Verifica y documenta la elegibilidad de los miembros para los servicios. Investiga, revisa y mantiene datos relacionados con el tratamiento, la atención y/o los servicios relacionados e identifica las barreras que podrían afectar o interferir con la efectividad o la adherencia al tratamiento.
• Realiza la evaluación de riesgos clínicos urgentes y de clasificación, la consulta con expertos clínicos, la resolución de problemas a corto plazo, la coordinación de servicios urgentes o de emergencia clínica, la derivación o el seguimiento para los miembros que buscan servicios, según sea necesario.
• Participa en las determinaciones de la organización para casos de hospitalización parcial o de pacientes internados, incluida la precertificación y las revisiones concurrentes, mientras analiza las inquietudes de necesidad clínica/médica dentro del asesor médico interno, según sea necesario. Colabora con otros profesionales para obtener mejores resultados de tratamiento y atención integral. Se comunica e interactúa a través de encuentros "en vivo" con proveedores para facilitar y coordinar las actividades del proceso de Gestión de utilización.
• Verifica y ajusta los informes del censo para todos los centros de internación/hospitalización parcial, realiza revisiones concurrentes y retrospectivas mientras cumple con las políticas y los procedimientos de la empresa. Colabora con las instalaciones en la planificación del alta. Completa el resumen del alta utilizando la información clínica proporcionada por las instalaciones al cierre del caso. Genera números de autorización para propósitos de pago, para todos los servicios de Paciente Interno o Parcial según lo determinado en el proceso de revisión.
• Aplica el proceso de autorización de la compañía (estándares, políticas, procedimientos y acuerdos contractuales de Milliman) a la información enviada. Autoriza los servicios de acuerdo con las pautas médicas y de salud.
• Coordina con la fuente de referencia si no hay suficiente información disponible para completar el proceso de autorización. Informa a la fuente de referencia y solicita información específica necesaria para completar el proceso. Documenta la solicitud y sigue el proceso para solicitar información adicional.
• Brinda determinaciones oportunas de organización verbales, por correo electrónico o por fax al proveedor solicitante y/o miembros según la política. Presenta la documentación/información clínica adecuada al apoyo administrativo para el mantenimiento de registros, el envío de notificaciones y los requisitos de documentación.
• Reconoce las oportunidades de remisiones a la Administración de casos de salud conductual y las remite en consecuencia. Identifica problemas de calidad a través del proceso de revisión y los remite al Departamento de Calidad para una mayor investigación.
• Cumple con todas las pautas establecidas por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), NCQA, URAC y las pautas establecidas por otras agencias reguladoras y HIPAA donde corresponda; obtiene la educación profesional y continua necesaria requerida para la licencia y cualquier certificación aplicable.
• Además, todas las demás funciones que le asigne el gerente y/o supervisor.

Educación:

• Maestría en un campo de Salud del Comportamiento o bachillerato en Enfermería.
• Licencia(s) clínica(s) actual(es) sin restricciones para practicar en el territorio de Puerto Rico.

Experiencia:

• Se prefiere un mínimo de 2 años de experiencia en un campo clínico, conductual o de atención administrada.

Conocimiento:

• La experiencia en computadoras personales debe incluir trabajar con Microsoft Word, Excel, Power Point y Outlook en el nivel intermedio como mínimo.
• Fuerte conocimiento en principios de comportamiento, enfermedades crónicas y manejo de enfermedades.
• Fuerte evaluación telefónica y habilidades de servicio al cliente.
• Conocimiento en recursos comunitarios.
• Conocimientos en evaluación clínica e intervención en crisis.

EEO

Job Type: Full-time

Salary: $30,000.00 - $35,000.00 per year

Schedule:

• 8 hour shift

Education:

• Master's (Required)

Experience:

• Behavioral or Managed Care field: 2 years (Required)

License/Certification:

• Unrestricted Clinical license(s) to practice in PR territory (Required)

Work Location: In person

Salary : $30,000 - $35,000